علمی و پزشکی

اسامی ۲۷ بیماری تحت پوشش «صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج»/ کاهش چشمگیر هزینه‌های ۴۵۰هزار بیمار

معاون بیمه و خدمات بیمه سلامت موسسه بیمه سلامت در تشریح جزئیات پوشش بیمه ای صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج گفت: بر اساس اولویت ها، وزارت بهداشت به تدریج بیماری ها را اعلام می کند و بر همین اساس منابع، بسته های خدماتی تدوین می شود بسته های خدمات دور برای 27 بیماری تدوین شده است.» انجام شد، اما تدوین بسته 44 بیماری زمان بر است.

دکتر. مهدی رضایی در گفت وگو با مجله سلامتی ایرانوی در خصوص جزئیات صندوق بیماری های خاص و مزمن گفت: بر اساس بند 17 تبصره 17 قانون برنامه ریزی بودجه سال 1401، برای اولین بار صندوق بیماری های خاص و مزمن تشکیل شد و بر این اساس صندوق قانون اساسی به تصویب رسید. هیئت وزیران در 27 سپتامبر 1401. و پس از آن در وزارت بهداشت برای دستگاه اجرایی این صندوق، هیئت سیاستگذاری ایجاد کردیم. ریاست این شورا بر عهده وزیر بهداشت و معاونان وزیر بهداشت، نمایندگان شرکت های بیمه و کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی است. در مرحله دوم کارگروه ملی صندوق به ریاست مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تشکیل شد. مدیرعامل سازمان بیمه سلامت نیز طبق قانون به عنوان مدیرعامل صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج فعال است.

وی افزود: در سطح استان کارگروه استانی برای پیشبرد کار و برنامه های صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج تشکیل شده است. در قانون بودجه 1401 مقرر شده است که صندوق بیماریهای خاص و صعب العلاج بدون ایجاد مؤسسات و شعب جدید فعالیت کند. به همین دلیل در اساسنامه هیأت وزیران نهاد دیگری ایجاد نشد و از نهادهای موجود بیمه سلامت برای پیشبرد اهداف صندوق استفاده شد.

اولین گام حمایت از صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج با 27 گروه بیماری است

وی درباره نحوه ارائه خدمات در صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج توضیح داد: طبق قانون فهرست بیماری های تحت پوشش این صندوق اعلام می شود و وزارت بهداشت بسته های خدماتی را جمع آوری می کند. در حال حاضر وزارت بهداشت اعلام کرده است که در مرحله اول 27 گروه بیماری (یک گروه شامل خدمات دندانپزشکی متعلق به همه گروه های بیماری)، ارائه خدمات برای این بیماری های خاص و صعب العلاج در دستور کار قرار دارد.

خبر مرتبط:  بیمارستان‌های فرسوده و ایمنی‌سنجی که فراموش شد...

رضایی در تشریح گروه بیماری های مشمول صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج گفت: بیماری های تالاسمی، هموفیلی، ام اس، دیالیز صفاقی، همودیالیز، بیماری های موکوپلی ساکاریدوز، بیماری بال پروانه ای، SMA نوع یک، دو و سه. بیماری CF، اوتیسم، گروهی از سرطان‌ها با همه طیف‌ها، بیماری‌های قلبی عروقی، پیوند سلول‌های بنیادی و خونساز، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند قلب و پانکراس، پیوند روده و پیوند ریه، بیماری‌های روانی مزمن، صرع مقاوم به درمان، پارکینسون و کم شنوایی شدید.بیماری های تعریف شده در فاز اول شامل آسیب، بیماری های خاص و صعب العلاج در مرحله اول است که به تدریج زیر نظر صندوق خدمات ارائه می شود.

وی افزود: برای هر یک از این بیماری ها بسته خدماتی تعریف شده که شامل ویزیت، دارو، پاراکلینیک و خدمات توانبخشی است. این خدمات به تدریج در بخش های دولتی و سایر مالکیت ها مانند بخش های خصوصی ارائه می شود.

مرجع معرفی بیماران به بیمه، وزارت بهداشت است

وی در خصوص نحوه شناسایی بیماران گفت: بر اساس تفاهم نامه، سامانه مدیریت بیماری های نادر وزارت بهداشت که اطلاعات بیماری های خاص و صعب العلاج را ثبت می کند، مبنای شناسایی بیماران قرار می گیرد. یعنی برای اینکه بیمار بتواند خدمات صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج را دریافت کند، ابتدا باید در این سامانه وزارت بهداشت ثبت نام کند و سپس از طریق تبادل الکترونیکی با بیمه، از بسته خدمات ویژه خود بهره مند شود. . مراحل ثبت نام و تایید بیمار طبق استانداردهای وزارت بهداشت انجام می شود و سازمان بیمه نقشی در این زمینه ندارد و ما فقط به بیمارانی که توسط وزارت بهداشت به ما معرفی می شوند خدمات ارائه می دهیم.

450 هزار بیمار خاص و صعب العلاج تحت پوشش صندوق هستند

وی در خصوص تعداد افراد تحت پوشش صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج در مرحله اول، گفت: وزارت بهداشت پیش بینی کرده است که حدود 450 هزار نفر در گروه بیماری های خاص و صعب العلاج قرار گیرند. البته در مراحل بعدی می توان بیماری های دیگری را نیز اضافه کرد که باعث افزایش تعداد بیماران می شود.

هزینه بیماران متخصص و صعب العلاج را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد

معاون بیمه سلامت و خدمات سازمان بیمه سلامت پس از راه اندازی صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج گفت: در بخش های عمده دولتی خدمات دریافتی بیماران تحت پوشش بیمه ای و 90 تا 100 درصدی تامین مالی است که دارای سه مولفه است. . طبق قوانین صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، اصل پوشش بیمه‌ای که بیماران قبلاً داشته‌اند، باقی می‌ماند و تعهدات اولیه بیمه کاهش نمی‌یابد. در عین حال پوشش بیمه تکمیلی نیز در حال اجراست پوشش صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج به پوشش قبلی اضافه می شود.

خبر مرتبط:  واکسیناسیون رایگان کرونا طبق اولویت‌بندی/ خبرنگاران در اولویت سوم دریافت واکسن

وی تصریح کرد: به عنوان مثال در حالی که خدمات پیش از این 70 درصد پوشش بیمه پایه داشت، اکنون صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج مازاد بر آن را پوشش می دهد. به طور کلی خدمات ارائه شده در بخش دولتی برای بیماران خاص و صعب العلاج 90 تا 100 درصد و خدمات مجاز برای دریافت از بخش خصوصی تا 80 درصد برای بیماری های خاص و صعب العلاج تحت پوشش بیمه و بودجه پوشش می دهد. و پرداخت های بیمار به شکل به طور قابل توجهی کمتر است.

کدام خدمات تحت پوشش بیمه قرار می گیرند؟

وی افزود: در مورد سرطان ها بیشترین مشکل در دو حوزه است. اولی حوزه پزشکی است که هزینه زیادی دارد و طبق ارزیابی ها هزینه های زیادی به بیماران تحمیل می شود و دوم خدمات تخصصی مربوط به رادیوتراپی پیشرفته که اکنون هر دو را شامل می شود. هزینه های نسبتاً سنگین این بخش از بیماران سرطانی به میزان قابل توجهی کاهش می یابد.

وی با اشاره به اهمیت پوشش خدمات توانبخشی بیماران خاص و صعب العلاج تاکید کرد: این خدمات تحت پوشش بیمه ای قرار نمی گیرد اما تحت پوشش صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج پوشش مناسبی یافت.

وی در پاسخ به این سوال که آیا بسته درمانی بیماران خاص و صعب العلاج فقط شامل درمان های مرتبط با بیماری یا سایر خدمات پزشکی می شود، در صورتی که در سلامت فرد مبتلا به بیماری خاص موثر باشد، تحت پوشش قرار می گیرد; به عنوان مثال، خدمات مربوط به مکمل ها نیز ممکن است تحت پوشش بیماری باشد، اما بستگی به نوع بیماری دارد. این موضوع فرد محور نیست و طبق سیاست وزارت بهداشت در هر بسته خدماتی متفاوت است و پشتوانه علمی خاص خود را دارد.

نیاز به افزایش بودجه صندوق در سال آینده وجود دارد

رضایی در خصوص بودجه صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج گفت: مراحل تشکیل صندوق در 6 ماهه اول سال به پایان رسیده است و در نظر داریم در 6 ماهه دوم خدمات رسانی کنیم. بنابراین به نظر می رسد 5 هزار میلیارد تومان از سال 1401 شش ماهه نیاز را تامین می کند اما قطعا این اعتبار برای یک سال خدمت کافی نیست و مذاکراتی را برای افزایش این رقم در بودجه 1402 انجام داده ایم. بر اساس برآوردهای ما از بسته های خدمات کامپایل شده بودجه جاری باید حداقل در سال آینده سه برابر شود تا نیاز این بیماران تامین شود.

خبر مرتبط:  تعیین تکلیف موافقت با اقدامات شهرداری در حوزه کرونا در یکشنبه آتی

پایه 1401 حمایت بیمه صندوق از اواسط

وی در پاسخ به این سوال در مورد پرداخت بیمه سلامت زیرمجموعه صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج 6 ماهه اول سال 1401 گفت: اینکه آیا خسارت های مختلف به خدمت شدگان در شش ماهه اول سال جاری پرداخت می شود یا خیر همچنان در دست بررسی است. بررسی توسط مرجع زیرا از نظر قانون، قانون صندوق بیماریهای خاص و لاعلاج در تاریخ 27 شهریور 1401 تصویب شد و تاریخ اجرا نیز همین زمان است. اگر از کافی بودن منابع اطمینان حاصل شود و بتوانیم از اول فروردین ماه پرداخت ها را داشته باشیم، قطعا در شورای سیاست گذاری صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج تصمیم گیری خواهد شد. تا امروز حدود 1200 میلیارد تومان از کل بودجه توسط سازمان برنامه و بودجه به بیمه سلامت اختصاص یافته است.

2000 میلیارد تومان تسهیلات بانکی برای بیماران تحت صندوق

وی در مورد وام تسهیلات بانکی برای بیماران خاص و صعب العلاج تحت این صندوق توضیح داد: مقرر شد 2000 میلیارد تومان تسهیلات از طریق بانک مرکزی ارائه شود، مکاتبات لازم انجام شده و دستورالعملی در این زمینه صادر خواهد شد. باید از سوی بانک مرکزی اعلام شود تا از طریق کارگروه های استانی صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج، بیماران را برای استفاده از تسهیلات معرفی کنیم.

تخصیص منابع صندوق 5 درصد برای بیماران خاص

وی افزود: یکی دیگر از قابلیت های مدنظر در اساسنامه صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج این است که 5 درصد از منابع صندوق خارج از مفاد اساسنامه تخصیص می یابد. خارج از مقررات، بسته های خدماتی به صورت استانی بررسی می شود. کمیته ها و 50 میلیون تومان تحت عنوان خسارت های مختلف به نیازمندان پرداخت می شود. به عبارتی اگر افرادی باشند که در لیست اعلامی بیماران خاص و صعب العلاج نباشند اما بتوانند از تسهیلات صندوق بهره مند شوند، در این قسمت به آنها کمک می شود. ما بیش از 300 بیماری نادر داریم، صندوق بیماری های خاص و قابل درمان با منابع فعلی نمی تواند برای همه این بیماری ها خدمات ارائه کند. بنابراین 5 درصد از منابع برای این موارد خاص در نظر گرفته شده است.

وی تاکید کرد: بر اساس اولویت ها، وزارت بهداشت به تدریج بیماری ها را اعلام می کند و با توجه به منابع، بسته های خدماتی تدوین می شود. بسته های خدماتی برای 27 بیماری تهیه شده است در حالی که تهیه پکیج برای 44 بیماری نیاز به زمان دارد.

انتهای پیام/

مجله سلامتی ایران

جدیدترین اخبار روز پزشکی و سلامتی ایران و جهان را در وب سایت ما هر روز منتشر و گزداوری میشود.